入会種類（一般で入会・団体で入会・小中学生のいずれかを記載）：
名前（ふりがな）：
住所：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
携帯電話番号：
E-mailアドレス：
勤務先（所属団体・学校／学年）名：
勤務先（所属団体）住所：
勤務先（所属団体）電話番号：
勤務先（所属団体）ＦＡＸ番号：

会費振込先（郵便局・南都銀行のどちらかを記載）：
郵便局口座名：００９９０−５−１１７１６２
郵便局口座番号：環境市民ネットワーク天理

南都銀行口座名：環境市民ネットワーク天理　会計孫工ひとみ
南都銀行口座番号：南都銀行　天理支店　　普通　１０８１８６８
会費振込みをもって、正式入会とさせていただきます。

環境市民ネットワーク天理に望むことがあればお書きください：